新型冠状病毒家庭环境量表
保持社交距离是减少在室外（例如在社交，工作或学校环境中）与人身体接触的实践，以避免传播冠状病毒。
第一部分个人信息年龄
性 别 ： 男 女
非二元
您当前居住的国家/地区 居住在当前国家/地区的年限
您完成的最高学历是什么？ o 无已完成的正规教育 o 小学
- 初中
- 除高中外的其他中等教育 （即中专或职业高中）
- 高中
- 专科教育
- 大学本科
家庭信息
住在家里的总人数（包括您自己）为 人?
非家庭成员的人数（例如，朋友、室友、租户）为 人?
65 岁或以上的成人人数为 人?
由于健康问题或残疾（不是由于新型冠状病毒）需要照料的成人人数为 人? 儿童人数：5 岁以下为 人? 5-11 岁为 人? 12-18 岁为 人 ? 残疾或需要特殊医疗的儿童人数为 人?
家里的卧室数量
您或您的家人拥有住房吗？ 有 ; 没有
新型冠状病毒信息
实施保持社交距离的时间
- 少于一星期
- 一星期至一个月
- 一至两个月
- 多于两个月
您目前正在实施保持社交距离吗？ 是 ; 否
您家中有人有新型冠状病毒的症状吗？ 有 ; 无 若有，他们是否经过检测？ 是 ; 否
若是，那是否是确诊病例（阳性结果）？ 是 ; 否 若是，是否需要住院？ 是 ; 否
您家人（家中或家外）是否有人因新型冠状病毒或相关并发症过世？ 是 ; 否
在新型冠状病毒疫情期间，您或您家中的任何人是否在医疗保健中与患者有/有过直接接触？ 是 ; 否
在疫情期间，您或家中任何人是否正在从事/从事过您认为是感染新型冠状病毒高风险的工作？是 ; 否 在家中的成年人中，有多少是正在家办公？
在家中的成年人中，有多少人因新型冠状病毒而停止工作？
第二部分
与新型冠状病毒疫情之前相比，在保持社交距离期间，您家中是否存在/存在过更多冲突关于...？
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比以前少得多
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比以前少一点
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和以前一样
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比以前多一点
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比以前多很多
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不适用于我的家庭
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我不想回答
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如何度过闲暇时间（例如看
电视、爱好、游戏、锻炼）
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育儿
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子女的功课
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关于人们应该如何照顾自己健康的决定（例如吃药、去
看医生、足够食物）
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关于外出的决定（例如，出
门办事、约会、拜访）
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关于来访者的决定
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家中维护（例如，清洁或整
理、洗熨衣物、维修）
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个人卫生
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食物（例如购买什么，准备什么饭菜、或所食用的数
量）
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工作（例如，找工作，去工作，需要安静的空间在家办
公）
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财务状况（例如支出、购
买、支付账单）
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隐私或个人空间
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新闻或社交媒体（例如，观看过多新闻、人们对社交媒体的看法、人们在社交媒体
上分享的内容）
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酒精、烟草、或毒品的使用
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政治
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相较于新型冠状病毒大流行之前，在保持社交距离期间，您的家庭是否/由于以下原因而更为团结：
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比以前少得多
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比以前少一点
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和以前一样
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比以前多一点
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比以前多很多
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不适用于我的家庭
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我不想回答
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一起度过闲暇时间（例如爱好、电视、玩游戏、社交媒
体）
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参与对话
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一起做运动或健身活动
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参与孩子们的教育
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共同面对挑战或解决问题
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互相帮助（例如，使用科
技、健康需求）
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分担家务（例如，做饭、园
艺、洗衣、清洁）
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一起出门办事（例如，去超
市或药店）
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一起用餐
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对彼此表示关心或情感支持
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表现出爱意（拥抱，亲吻）
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亲密关系（性关系）
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分享宗教信仰活动（例如祈
祷、冥想、宗教课程）
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共享物质资源（例如，个人
物品、书籍、金钱）
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